ONLINE ANAMNESEBOGEN

Dr. Gelberg – biologische Zahnmedizin

Anamnesebogen zur Patientenaufnahme

Liebe Patienten,

unser Neupatienten-Aufnahme-Verfahren, soll es Ihnen möglichst leicht machen, Ihren Weg zu optimaler Gesundheit zu finden. Um Ihr Erstgespräch sorgfältig vorbereiten zu können und die Anzahl Ihrer Folgetermine so gering wie möglich zu halten, möchten wir Sie bitten die folgenden Fragen gewissenhaft zu beantworten.

Allgemeine Daten

Geschlecht

Persönliche Angaben

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Versicherungsstatus

Der Mund als "Spiegel für Ihre Gesundheit"

Wir definieren biologische Zahnmedizin als fundamentale Komponente Ihrer Allgemeingesundheit. Der Mund gilt nicht umsonst als der „Spiegel für Ihre Gesundheit“. Die Entstehung chronischer Erkrankungen durch stille Entzündungen in der Mundhöhle ist mittlerweile allgemein anerkannt. Unser Ziel ist Ihre Gesundheitsoptimierung. Dies kann aus unserer Sicht durch die Sanierung und Vermeidung von Erkrankungen in der Mundhöhle erreicht werden.

Zahnmedizinische Fragen

Eine fundierte biologische Zahnsanierung erfordert Ihre Mitarbeit, sowie eine sorgfältige Planung. Zur Vorbereitung der weiteren Schritte möchten wir Sie bitten, die folgenden Fragen sehr gewissenhaft zu beantworten. Sie helfen uns damit Ihre gesundheitlichen Probleme schneller zu finden.

Was sind Ihre Wünsche für Ihre Zahnsituation?

Haben Sie akute zahnmedizinische Beschwerden oder Schmerzen?

Wurden zahnärztlichen Behandlungen in den letzten 2 Jahren durchgeführt?

Haben Sie wurzeltote Zähne (wurzelkanalbehandelt/abgebrochen)?

Wurden Ihnen bereits (Weisheits-)Zähne entfernt?

Leiden Sie an einem Fehlbiss oder Kiefergelenkproblemen?

Leiden Sie an einer Parodontitis?

Leiden Sie an Ihren zahnärztlichen Materialien?

Störfelder im Mund

Störfelder in der Mundhöhle können eine permanente chronische Belastung für Ihr Immunsystem/Ihren Organismus darstellen und mit schwerwiegenden systemischen Erkrankungen in Verbindung stehen oder diese begünstigen. Durch eine gründliche Anamnese und umfassende Diagnostik haben wir die Möglichkeit diese Störfelder zu lokalisieren und zu therapieren.

Gesundheitsfragen
Gesundheitslevel
(sehr stark, vital, gesund, fit) - 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – (schwach, labil, sehr krank)

Bestehen diffuse/subakute/chronische Beschwerden?

Haben Sie akute medizinische Beschwerden oder Schmerzen?

Bestehen medizinische Grunderkrankungen? (ab 3 Diagnosen Arztbrief erforderlich!)

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? (ab 3 Medikamenten Liste vom Hausarzt erforderlich)

Für Frauen: Sind Sie schwanger?

Möchten Sie uns noch etwas mitteilen?

Langfristige Gesunderhaltung

Die biologische Zahnmedizin ist eine Grundvoraussetzung für Genesung und langfristige Gesundheitserhaltung. Wenn wir die Ursachen für Ihre gesundheitlichen Probleme finden, können wir Sie unterstützen langfristig Ihre Gesundheit und Vitalität zu erhalten.

Lebensstilfragen
Stresslevel im Durchschnittsalltag
(tiefenentspannt) - 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – (Dauerstress)
Nehmen Sie regelmäßig Nahrungsergänzungsmittel?
Treiben Sie regelmäßig Sport?
Wie viele Stunden schlafen Sie im Schnitt pro Nacht?
Schalten Sie W-Lan und Handy nachts ab?
Telefonieren Sie mit dem Smartphone am Ohr?
Nutzen Sie zu Hause oder an Ihrer Arbeitsstätte DECT-Telefone (schnurlos)?
Nehmen Sie Zucker und/oder zuckerhaltige Getränke zu sich?
Nehmen Sie Milchprodukte zu sich?
Essen Sie glutenhaltiges Brot oder andere Getreideprodukte?
Trinken Sie Alkohol?
Rauchen Sie?
Möchten Sie uns noch etwas mitteilen?
Welche Terminvariante möchten Sie in Anspruch nehmen?

Wir freuen uns Sie als gesundheitsbewussten Patienten begrüßen zu dürfen und bieten Ihnen ZWEI Terminvarianten als Neupatient an. Sie haben die Wahl zwischen einem biologischen Erstgespräch oder der Basisdiagnostik:

Klicken Sie auf eine Terminvariante um mehr Informationen zu erhalten

Biologisches Erstgespräch (kostenpflichtig)

Basisdiagnostik (ohne Beratungsgespräch)

Ganzheitliche Diagnostik und exakte individuelle Behandlungsplanung - kostenpflichtig.

Die Erstuntersuchung (inkl. professioneller Zahnerhaltungstherapie (PZE) mit Reinigung) kann 2-3 Stunden in Anspruch nehmen und wird individuell nach Ihrem Befund gestaltet. Mit dieser kompakten Organisation ermöglichen wir Ihnen zwei bis drei Sitzungen zu sparen und können ab dem nächsten Termin direkt mit der gewünschten Behandlung beginnen. Folgende Leistungen sind in Ihrem biologischen Erstgespräch enthalten (bitte beachten Sie die linksseitige Spalte: immer/meist *):

Immer

Eingehende Untersuchung (inkl. Vitalitätstestung aller Zähne, parodontale Untersuchung, Funktionsanalyse, Kariesfrüherkennung, intraorale Fotodokumentation)

Für Privatversicherte: Gebührenordnung GOZ (Faktor 3,5)
Für gesetzlich Versicherte: Kassenleistung (kostenfrei)

Immer

Vervollständigung der röntgenologischen Basisdiagnostik (2D Übersichtsbild OPG und Bissflügel-Aufnahmen)

Privat: nach GOZ
Gesetzlich: Kassenleistung

Meist*

DVT: ultra low-dose 3-D-Röntgenbild (nach zahnärztlicher Indikationsstellung)

Privat: nach GOZ
Gesetzlich: 260 € Privatanteil

Immer

Professionelle Zahnerhaltungstherapie (PZE) mit Reinigung inkl. Mundgesundheitsoptimierung

(je nach Aufwand) Privat: nach GOZ
Gesetzlich: max. 130 €

Immer

Vitamin D-Test (sofern kein Ergebnis aus den letzten 3 Monaten vorliegt)

35 €

Immer

Biologische Anamnese und Befundung inkl. Mikronährstoffberatung und Übergabe des GESUNDHEITSPORTFOLIOS (inkl. Vorbereitungs- und Regenerationsprotokoll der biologischen Zahnmedizin)

115 €

Meist *  

Meridiandiagnostik und Austestung aller potenziellen Störquellen durch eine Neuraltherapie

30 €

Meist *  

Weitere Blutuntersuchungen (RANTES, Mercaptan/Thioäther, Titan-Stimulationstest) über das IMD-Labor

Berechnung siehe hier

Meist *  

Digitale Kiefererfassung mit dem Intraoralscanner („kontaktlose Abformung“) und Kieferrelationsbestimmung in der zentrischen Bisslage nach Vagusnerventspannung für die „ideale Wohlfühlposition“

Privat: nach GOZ
Gesetzlich: Kassenerstattung zzgl. 120 € Privatanteil

Immer

Ausführliche Besprechung der vorliegenden Befunde und Erstellung eines Diagnose- und Therapieplans

Inklusive

Die mit * gekennzeichneten Leistungen werden befundorientiert und nach zahnärztlicher Indikationsstellung meist im biologischen Erstgespräch durchgeführt. Insbesondere die DVT-Aufnahme (3D-Röntgenbild) ist in den meisten Fällen erforderlich, da nur mit dieser Spezial-Aufnahme fundierte Aussagen zur Störfelddiagnostik und/oder Implantat-Planung möglich sind. Nur die tatsächlich erbrachten Leistungen werden berechnet.

Wie geht es jetzt weiter?

Die Anmeldung für Ihr Biologisches Erstgespräch
ANZAHLUNG ZUR TERMINVEREINBARUNG ERFORDERLICH
Zur TERMINRESERVIERUNG und VORBEREITUNG (und für die Auswertung Ihres Gesundheitsfragebogens) erlauben wir uns ein Honorar in Höhe von 115€ zu berechnen. Diese Anzahlung wird bei Ihrem Biologischen Erstgespräch auf die oben genannten Leistungen (s. Tabelle) gutgeschrieben. Bitte beachten Sie, dass die Terminvereinbarung für das Biologische Erstgespräch erst nach Zahlungseingang möglich ist. Wir kontaktieren Sie innerhalb einer Woche nach Erhalt Ihrer Zahlung.

Bank:

Deutsche Ärzte- und Apothekerbank

Kontoinhaber:

Dr. Gerrit Gelberg

IBAN:

DE74 3006 0601 0038 8455 80

Überweisungsbetrag:

115 €

Verwendungszweck:

Biologisches Erstgespräch, Name, Handynummer zur Terminvereinbarung

Vorläufige Ersteinschätzung anhand der angefertigten Röntgenbilder – für gesetzlich Versicherte kostenfrei.
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Ihr Basisdiagnostik-Termin beinhaltet die Anfertigung der zahnärztlich-röntgenologischen Aufnahmen:
- zahnärztliche Übersichtsaufnahme (OPG)
- sowie ggf. Bissflügelaufnahmen (Bilder zur Kariesdiagnostik im Zahnzwischenraum)
- ggf. Anfertigung von intraoralen digitalen Kamera-Fotos  

Ihre Röntgenbilder werden zahnärztlich befundet und unter den Gesichtspunkten der biologischen Zahnmedizin ausgewertet. Sie erhalten innerhalb einer Woche eine Planungs-E-Mail mit einer vorläufigen Einschätzung Ihres Befundes aus biologisch-zahnmedizinischer Sicht. (Sofern digitale Röntgenbilder (nicht älter als 6 Monate) vorliegen werden wir keine neuen Röntgenbilder anfertigen. Teilen Sie uns dies bitte mit und schicken Sie diese Bilder per E-Mail an info@dr-gelberg.de).

Die röntgenologische Basisdiagnostik ist für gesetzlich Versicherte kostenfrei. Bei privatversicherten Patienten oder wenn keine elektronische Gesundheitskarte vorliegt, wird nach der GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte Nr. Ä5004, 1,8facher Satz) berechnet.

Wichtig: Das Ergebnis dieses Termins ist eine unverbindliche Ersteinschätzung. Dieser Termin dient der Anfertigung der röntgenologischen Basisdiagnostik und beinhaltet noch kein zahnärztliches Beratungsgespräch. Eine exakte, zahnärztlich fundierte Therapieplanung kann erst nach Vervollständigung Ihrer Anamnese und anhand einer eingehenden Untersuchung im biologischen Erstgespräch in unserer Praxis erfolgen.

Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben das Formular auszufüllen.
Bitte beachten Sie folgende Punkte, um die Anmeldung abzuschließen (alle Felder sind Pflichtfelder):

Mit gesunden Grüßen

DR. GELBERG
Ihre Praxis für biologische Zahnmedizin, Keramikimplantate und Vitalästhetik

Anamnesebogen übermitteln
Vielen Dank für das Ausfüllen des Formulares.
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Wir sichten Ihre Eingaben und melden uns bei Ihnen unter den angegeben Kontaktdaten für eine Terminvergabe. Wenn Sie Fragen haben, rufen Sie uns gern an.
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